Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - ТФОМС Тюменской области) создан на основании Решения малого Совета народных депутатов и администрации области от 26 мая 1993 года.
Задачами ТФОМС Тюменской области являются:
1. обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
2. обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
3. создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
4. обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
Полномочия и функции территориального фонда
Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, Типовым положением, законом о бюджете территориального фонда.
ТФОМС Тюменской области осуществляет следующие полномочия страховщика:
1. участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории Тюменской области;
2. аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в Тюменской области, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;
3. получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;
4. осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
5. начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
6. утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
7. предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;
8. обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
9. ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
10. вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
11. вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
12. осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
13. собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;
14. ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области;
15. ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области;
16. ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
17. обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
18. осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
ТФОМС Тюменской области осуществляет следующие функции:
1. организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;
2. проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;
3. заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
4. рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
5. получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
6. получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности;
7. по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;
8. осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации;
9. осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
10. при отсутствии страховых медицинских организаций на территории Тюменской области осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;
11. определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных;
12. направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Тюменской области, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
13. получает сведения от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения;
14. принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда;
15. предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;
16. поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи;
17. участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи;
18. рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;
19. осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;
20. ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации;
21. изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию;
22. осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности территориального фонда;
23. в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещает заказы и заключает государственные контракты, а также иные гражданско-правовые договоры на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для обеспечения нужд территориального фонда;
24. при нарушении условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения, при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере трех тысяч рублей;
25. осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.
Состав правления территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области
От Тюменской областной Думы:
1. Барышников Николай Павлович - депутат Тюменской областной Думы
2. Корепанов Геннадий Семенович - депутат Тюменской областной Думы
3. Рейн Виктор Александрович - депутат Тюменской областной Думы
От органов исполнительной власти:
4. Шевчик Наталья Александровна - первый заместитель Губернатора Тюменской области
5. Кудряков Андрей Юрьевич - директор департамента здравоохранения Тюменской области
6. Иванова Вера Александровна - первый заместитель департамента социального развития Тюменской области
7. Бужан Светлана Валерьевна - первый заместитель директора департамента финансов Тюменской области
От профсоюзов:
8. Кудряшов Валерий Павлович- председатель обкома профсоюза работников здравоохранения РФ
9. Титенко Леонид Николаевич - секретарь Тюменского межрегионального объединения профсоюзов «Тюменский областной совет профсоюзов»
От страхователей:
10. Мороз Александр Михайлович - заместитель главного бухгалтера ОАО «Тюменский аккумуляторный завод»
11. Сысоев Владимир Владимирович - председатель Совета директоров ОАО ДОК «Красный Октябрь»
От профессиональной медицинской ассоциации:
12. Гуляева Тамара Аркадьевна - член правления Тюменской стоматологической ассоциации, главный врач ГЛПУ ТО «Областная стоматологическая поликлиника
От страховых медицинских организаций:
13. Плехов Сергей Валентинович - заместитель генерального директора ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
От ТФОМС:
14. Чирятьева Татьяна Викторовна - директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области
К компетенции правления территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области относятся:
1. определение основных направлений деятельности территориального фонда;
2. текущий контроль за деятельностью территориального фонда;
3. рассмотрение и согласование в пределах установленной предельной численности и фонда оплаты труда штатного расписания территориального фонда;
4. осуществление иных функций в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов Российской Федерации.
Состав согласительной комиссии по обязательному медицинскому страхованию на территории Тюменской области
Уполномоченные представители Правительства Тюменской области:
1. Кудряков Андрей Юрьевич - директор департамента здравоохранения Тюменской области
2. Сунгатуллина Лена Ахтямовна - заместитель директора департамента здравоохранения Тюменской области по экономике
Уполномоченные представители территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области:
3. Чирятьева Татьяна Викторовна - директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области
4. Логинова Ирина Юрьевна - заместитель директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области по экономике
Представители органов местного самоуправления:
5. Соловьева Вера Константиновна - заместитель Главы администрации города Тюмени
6. Ярцев Сергей Евгеньевич - начальник управления по здравоохранению администрации города Тюмени
Представители страховых медицинских организаций:
7. Фролова Людмила Александровна - исполнительный директор филиала страховой медицинской организации ОАО «СК «СОГАЗ-Мед» в г. Тюмени
8. Кремлева Наталья Олеговна - директор Тюменского филиала ОАО «СМК "Югория – Мед»
9. Боков Дмитрий Александрович - директор Тюменского филиала ЗАО «КапиталЪ Медицинское страхование»
Представители медицинских организаций:
10. Сливкина Наталья Александровна - главный врач ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница № 2»
11. Гартунг Александр Кондратьевич - главный врач ГЛПУ ТО «Областная больница № 4»
Представитель профессиональных медицинских ассоциаций:
12. Миневцев Сергей Васильевич - президент некоммерческого партнерства «Тюменское региональное медицинское общество»
Представитель профессионального союза медицинских работников:
13. Кудряшов Валерий Павлович - председатель обкома профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации
Основными функциями согласительная комиссия по обязательному медицинскому страхованию на территории Тюменской области являются:
1. разработка и согласование способов оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
2. разработка тарифных соглашений по установлению тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Тюменской области, а также их индексации;
3. согласование тарифных соглашений на медицинские услуги между участниками ОМС на территории Тюменской области;
4. установление правил взаиморасчетов за медицинские услуги в системе ОМС (порядок формирования счетов, формы счетов, инструкции по их заполнению, порядок предъявления и оплаты счетов и др.);
5. методическое руководство деятельностью субъектов ОМС по применению тарифов на медицинские услуги;
6. рассмотрение и урегулирование спорных вопросов по оплате медицинских услуг между участниками ОМС на территории Тюменской области.
Вопрос-ответ