Контакт-центр ТФОМС
8(800)30-200-40

• Страховой представитель

  

В рамках исполнение поручения Президента Российской Федерации Владимира Путина о создании пациентоориентированной модели здравоохранения и в целях повышение эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), с мая 2016 года в Тюменской области проводится работа по созданию трехуровневой системы страховых представителей.

Что это означает для владельцев полиса ОМС?

В рамках проекта страховые представители осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, обеспечивают защиту прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по ОМС.

Всего предполагается три уровня страховых представителей.

Первый уровень - работники call-центров, которые дают консультации по получению медицинских услуг.

На представителей второго уровня (страховых представителей) возложена работа по информированию застрахованных лиц и их информационному сопровождению  при получении медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиты их прав и законных интересов в сфере ОМС.

Страховые представители третьего уровня - это квалифицированные врачи-эксперты, которые проводят экспертизу качества лечения и определяют, были ли нарушены права пациента или нет, в случае поступившей от пациента жалобы - принимают меры к ее устранению.

Страховые представители окажут помощь при обращении застрахованных граждан в страховую медицинскую организацию в случаях, если:

∙ необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС;

∙ необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;

∙ имеются претензии к медицинской организации;

∙ необходимо организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи;

∙ необходимо получить информацию об оказанных в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости.

Кроме того, в рамках своей деятельности страховые представители должны проводить информационное сопровождение застрахованных лиц при прохождении диспансеризации взрослого и детского населения.

В обязанности страхового представителя также входит проведение анкетирования о качестве организации диспансеризации и медицинской помощи в целом.

В рамках трехуровневой системы защиты прав застрахованных граждан в Тюменской области создан «Контакт-центр». Позвонив по номерам «горячей линии» страховых медицинских организаций или Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области, можно получить консультацию по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС:


Тюменский филиал ООО "АльфаСтрахование - ОМС" тел. 8-800-555-10-01

Тюменский филиал  АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" тел. 8-800-100-07-02

Филиал ООО «Росгосстрах – Медицина» в Тюменской области  тел. 8-800-100-81-02

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области  тел. 8-800-30-200-40


Режим работы оператора «горячей линии»: по рабочим дням с понедельника по четверг - с 09:00 до 18:00, пятница с 09:00 до 16:45.

В нерабочее время телефон «горячей линии» работает в режиме электронного секретаря. После звукового сигнала можно оставить свое обращение и контактные данные. В рабочее время по оставленным данным свяжется специалист для решения вопроса.

Когда гражданам, их родственникам и близким следует обращаться к страховому представителю:

- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

 - предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;

 - предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;

- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;

- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;

- у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.


Страховой представитель обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении.




 
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Министерство здравоохранения РФ Официальный портал Тюменской области Департамент здравоохранения Тюменской области Пенсионный фонд РФ Фонд социального страхования РФ Интернет-портал о здоровом образе жизни Загс Тюменская область - территория здоровья ТюмГМУ