• Страховой представитель
В рамках исполнение поручения Президента Российской Федерации Владимира Путина о создании пациентоориентированной модели здравоохранения и в целях повышение эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), с мая 2016 года в Тюменской области проводится работа по созданию трехуровневой системы страховых представителей.
Что это означает для владельцев полиса ОМС?
В рамках проекта страховые представители осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, обеспечивают защиту прав застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи по ОМС.
Всего предполагается три уровня страховых представителей.
Первый уровень - работники call-центров, которые дают консультации по получению медицинских услуг.
На представителей второго уровня (страховых представителей) возложена работа по информированию застрахованных лиц и их информационному сопровождению при получении медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиты их прав и законных интересов в сфере ОМС.
Страховые представители третьего уровня - это квалифицированные врачи-эксперты, которые проводят экспертизу качества лечения и определяют, были ли нарушены права пациента или нет, в случае поступившей от пациента жалобы - принимают меры к ее устранению.
Страховые представители окажут помощь при обращении застрахованных граждан в страховую медицинскую организацию в случаях, если:
∙ необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС;
∙ необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;
∙ имеются претензии к медицинской организации;
∙ необходимо организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи;
∙ необходимо получить информацию об оказанных в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости.
Кроме того, в рамках своей деятельности страховые представители должны проводить информационное сопровождение застрахованных лиц при прохождении диспансеризации взрослого и детского населения.
В обязанности страхового представителя также входит проведение анкетирования о качестве организации диспансеризации и медицинской помощи в целом.
В рамках трехуровневой системы защиты прав застрахованных граждан в Тюменской области создан «Контакт-центр». Позвонив по номерам «горячей линии» страховых медицинских организаций или Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области, можно получить консультацию по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС:
Тюменский филиал ООО "АльфаСтрахование - ОМС" тел. 8-800-555-10-01
Тюменский филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" тел. 8-800-100-07-02
Филиал ООО «Капитал МС» в Тюменской области тел. 8-800-100-81-02
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области тел. 8-800-30-200-40
Режим работы оператора «горячей линии»: по рабочим дням с понедельника по четверг - с 09:00 до 18:00, пятница с 09:00 до 16:45.
В нерабочее время телефон «горячей линии» работает в режиме электронного секретаря. После звукового сигнала можно оставить свое обращение и контактные данные. В рабочее время по оставленным данным свяжется специалист для решения вопроса.
Когда гражданам, их родственникам и близким следует обращаться к страховому представителю:
- отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;
- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;
- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;
- предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
- предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;
- при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;
- гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
- перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;
- у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
- у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.
Страховой представитель обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении.
